Suuri perätilaopas: Kaikki, mitä olen saanut selville perätilasta

Epäiletkö, että vauvasi saattaa olla perätilassa? Tai ehkä sait juuri kuulla, että näin tosiaan on? Itse perätilasynnytyksen kokeneena tiedän, että suomeksi perätilasta löytyy melko huonosti tietoa. Myöskään neuvolasta tai sairaalasta ei juurikaan annettu tietoa perätilasynnytykseen liittyen, mikä valitettavasti vaikuttaa olevan melko yleistä. 

Koska tietoa aiheesta oli huonosti saatavilla, aloin kääntää englanninkielistä tutkimuskirjallisuutta saatuani raskausviikolla 36 tietää, että oma vauvani olikin perätilassa. Tieto auttoi minua valmistautumaan omaan perätilasynnytykseeni, joka oli lopulta ihana kokemus. Perätilasynnytyskokemuksesta ja koko perätilaprosessista voit lukea lisää täältä.

Halusin jakaa kääntämäni materiaalin kanssasi, sillä eräässä suomalaisessa opinnäytetyössä perätilasynnytyksen kokeneet kertoivat, että he olisivat kaivanneet lisää tietoa perätilasta, mutta eivät aina saaneet sitä sairaalasta.(1) Toivottavasti tästä materiaalista on sinulle hyötyä, kun teet perätilasynnytykseen liittyviä päätöksiä yhdessä hoitohenkilökunnan kanssa. 

Postauksessa saat vastauksia seuraaviin kysymyksiin: 

1. Mitä perätila tarkoittaa? Milloin perätila todetaan?
2. Milloin on hyvä hetki ruveta miettimään sikiön tarjontaa?
3. Miksi osa sikiöistä syntyy perätilassa?
4. Mitä tapahtuu, jos sikiö on perätilassa?
5. Mikä on ulkokäännösyritys?
6. Tarkoittaako perätila, että vauva syntyy sektiolla?
7. Synnytystavat ja niiden vaikutukset: suunniteltu perätilasynnytys alateitse vs. suunniteltu sektio
8. Osataanko synnytyssairaaloissa hoitaa perätilasynnytyksiä?
9. Perätilasynnytys alateitse: Voiko perätilasynnytys olla fysiologinen? Voiko perätilasynnytys tapahtua pystyasennossa?
10. Äitien kokemuksia; Sattuuko perätilasynnytys enemmän kuin normaalisynnytys? ‍

1. Mitä perätila tarkoittaa? Milloin perätila todetaan?

Perätila tarkoittaa yksinkertaisesti sitä, että sikiön tarjoutuvana osana on pään sijasta sikiön pakarat tai pakarat ja jalkaterät.(2) Koska sikiön tarjonta vaihtelee raskausaikana, on melko yleistä, että sikiö on perätilassa jossain vaiheessa raskautta. Esimerkiksi noin 25% sikiöistä on perätilassa vielä ennen raskausviikkoa 32. Kuitenkin raskausviikolle 32 tultaessa, ainoastaan noin 7% sikiöistä on enää perätilassa.(3) Siksi esimerkiksi kiropraktikko Elliot Berlin sanookin, että raskausviikolle 32 tultaessa on aika ruveta kiinnittämään sikiön tarjontaan huomiota, mikäli on epäilys siitä, että sikiö on perätilassa.(4) Lopulta vain noin 3-4% täysiaikaisista vauvoista syntyy perätilassa. Tämä postaus käsittelee täysiaikaisia raskauksia, mutta huomioitavaa on, että ennenaikaisissa synnytyksissä perätila on vieläkin yleisempi.(5)

Perätila voidaan edelleen jaotella eri alatyyppeihin. Näiden alatyyppien kääntäminen suomeksi on jossain määrin hankalaa, koska ne eivät esiinny täysin samanlaisina suomalaisessa ja englannin kielisessä kirjallisuudessa, ja koska niiden tieteelliset määritelmät ovat muutenkin jossain määrin kiisteltyjä. Tästä lisää hieman myöhemmin alla. Lyhyesti sanottuna useimmissa tapauksissa joko a) sikiön molemmat jalat ovat ylöspäin ojennettuina jalat sikiön kasvojen lähellä, b) joko sikiön toinen tai molemmat polvet ovat koukussa niin, että sikiö ikään kuin istuu jalat ristissä, tai c) kyseessä voi olla jalkatarjonta, jossa joko sikiön molemmat jalat tai vain toinen jalka osoittaa alas ja on tarjoutuvana osana.

Asia ei kuitenkaan ole niin yksiselitteinen. Esimerkiksi jossain määrin pelätyn jalkatarjonnan (eng. footling breech),  määritelmä on kiistelty. Amerikkalaisen gynekologi David Hayesin mukaan oikea jalkatarjonta on kyseessä silloin kun sikiön jalat ja polvet ovat ojennettuina ja sikiö seisoo kohdunkaulan päällä. Toisin sanoen perätila, jossa yksi jalka tai molemmat jalat ovat tarjoutuvana osana, ei ole niin sanottu jalkatarjonta, vaan pikemminkin täydellinen perätila. Hayesin mukaan oikea jalkatarjonta on hyvin harvinainen, koska kohdussa ei yksinkertaisesti ole tarpeeksi tilaa, jotta sikiöt yleensä ottaen voisivat seisoskella siellä siihen tapaan. Tällaisiakin jalkaperätiloja esiintyy kuitenkin toisinaan, esimerkiksi kaksosten tai suurien myoomien tapauksissa, mutta se on hänen mukaansa silti melko harvinainen tarjonta täysiaikaisissa raskauksissa. Hayesin mukaan saksalaisessa kirjallisuudessa on kuitenkin todisteita siitä, että jopa “oikea” jalkatarjonta voidaan synnyttää turvallisesti.(6)

Lisäksi on olemassa myös polvitarjonta, jota monissa lähteissä ei edes mainita. Se on kuitenkin hyvin harvinainen tarjonta. Hayesin mukaan mikäli ultrassa nähdään polvitarjonta, herää kysymys siitä, onko kyseinen sikiö neurologisesti jollain tapaa viallinen, sillä sikiöt eivät yksinkertaisesti hakeudu siihen asentoon.(7)

Milloin perätila sitten todetaan?

“Ihmiset eivät ajattele perätilaa, kunnes raskausviikolla 38 yhtäkkiä tajuat, että sinulla ei olekaan vaihtoehtoja.” - David Hayes

Yllä oleva sitaatti kuvastaa varmasti monen perätilasynnytyksen kokeneen tuntemuksia, sillä perätila tulee monelle yllätyksenä raskauden loppuvaiheessa, synnytyksen ollessa jo lähellä (ja joskus vasta synnytyssalissa). Fakta on kuitenkin se, että vaikka vauva olisi perätilassa, sen on tavalla tai toisella synnyttävä. 

Ainakin teoriassa perätila todetaan äitiysneuvolassa viimeistään lääkärikäynnillä raskausviikolla 35 tai 36. Useimmiten lääkäri tekee sisätutkimuksen, jonka avulla hän tunnustelee, onko sikiön tarjoutuvana osana pää. Joissakin neuvoloissa lääkäri tarkistaa asian sisätutkimuksen sijaan ultralla. Jos on syytä epäillä perätilaa, neuvolasta tehdään lähete äitiyspoliklinikalle. 

On kuitenkin mahdollista, että perätila todetaan vasta synnytyssalissa. Esimerkiksi Toivosen tutkimuksessa, jossa tutkittiin 97 Tampereen yliopistollisessa sairaalassa synnyttäneen perätilasynnyttäjän synnytyskokemusta, noin joka kuudes perätila diagnosoitiin vasta synnytyksen ollessa jo käynnissä.(8) Tämä johtuu siitä, että perätilaa ei ole aina kovin helppoa todeta vatsan päältä tai sisätutkimuksen avulla, eikä läheskään kaikissa neuvoloissa ole mahdollisuutta ultrata sikiön tarjontaa. Sikiö saattaa myös liikkua kohdussa vielä raskausviikon 36 jälkeenkin, vaikka vastaani ei tullutkaan tietoa siitä, kuinka yleistä tai ehkä pikemminkin harvinaista on se, että esimerkiksi raivotarjonnassa ollut sikiö kääntyisi perätilaan loppuraskaudessa. Perätilassa ollut sikiö sen sijaan saattaa kääntyä itsekseen raivotarjontaan vaikka synnytystä edeltävänä päivänä. Kuitenkin käytännössä loppuraskaudessa sikiön mahdollisuudet kääntyä käyvät vähiin tilan puutteen takia.

2. Milloin on hyvä hetki ruveta miettimään sikiön tarjontaa?

Tavallaan sikiön tarjontaa kannattaisi miettiä jo aikaisilla raskausviikoilla kiinnittämällä omiin asentoihin huomiota. Harjoittelun avulla voit houkutella vauvaa raivotarjontaan. Hyvin tiivistetysti voidaan sanoa, että seuraavat tavat saattavat olla hyödyksi, jos haluaa koittaa ehkäistä erilaisia virhetarjontoja: 

1. Istu istuinkyhmyjen päällä ryhdikkäästi
2. Kävele paljon
3. Kyykkää päivittäin
4. Porraskävele sivuttain
5. Rentouta lantionpohjaa 

• tee tarvittaessa spinning babies -liikkeitä.(9)

Perätilan välttämisestä ja perätilan kääntämisharjoituksista voit myöhemmin lukea lisää täältä.

Amerikkalainen kiropraktikko Elliot Berlin neuvoo miettimään sikiön tarjontaa viimeistään raskausviikolta 32 lähtien, koska tässä vaiheessa jo noin 90% sikiöistä on kääntynyt pää alaspäin.(10) Raskausviikolla 32 on kuitenkin vielä yleensä aikaa yrittää kääntää sikiötä ennen synnytystä, ja ylipäätään etsiä lisätietoa mahdollisesta perätilasynnytyksestä, jotta tilanne ei pääse myöhemmin yllättämään. 

3. Miksi osa sikiöistä syntyy perätilassa? 

Useimmiten perätilan syytä ei saada selville. Kuitenkin “tekijät, jotka estävät sikiön tarjotuvaa osaa laskeutumasta synytyskanavaan voivat altistaa sikiön perätarjonnalle, (...) samoin tekijät, jotka vähentävät sikiön liikkumista.”(11) Mahdollisia syitä ovat esimerkiksi:

• monikkoraskaus
• liian vähäinen tai liian iso lapsivedenmäärä
• epänormaali kohdun muoto tai poikkeavuudet kuten myoomat
• etinen istukka
• raskaus ei ole täysiaikainen.(12)

Kun olin sairaalassa käännösyrityksessä, kuulin kuinka eräs sermin takana ollut odottaja sanoi, että hän on itsekin syntynyt aikanaan perätilassa. Kuinka ollakaan, Lääkärilehden mukaan perätila on myös periytyvää: “Ensimmäisen lapsen perätilariski on yli kaksinkertainen, jos isä tai äiti on syntynyt perätilassa. Tämä käy ilmi BMJ:ssa julkaistusta tutkimuksesta. Perätilan periytyvyydestä ei aiemmin ole ollut varmaa tietoa, vaikka perätilaa ilmenee usein sisaruksilla.” (13)

Lisäksi varsinkin viime aikoina on puhuttu siitä, kuinka sikiö hakeutuu kohdussa asentoon, johon hän mahtuu parhaiten. Toisin sanoen odottaja voi omilla asennoillaan yrittää vaikuttaa sikiön asentoon kohdussa. 

4. Mitä sikiön perätila tarkoittaa käytännössä?

Rehellisesti sanottuna ei välttämättä oikeastaan mitään muuta, kuin että synnytyksessä vauva syntyy peppu ja/tai jalat edellä. Jos epäilet, että vauvasi on perätilassa, saatat nyt pohtia kaikenlaisia kauhuskenaarioita siitä, kuinka hän on neurologisesti viallinen, napanuora on 15 kertaa pään ympärillä, joudut varmasti sektioon ja niin edelleen. Toisin sanoen, jos pohdit, onko vauvallasi kaikki hyvin tai tuleeko vauva olemaan sairas synnyttyään:

Perätila itsessään ei tarkoita, että sikiöllä olisi jokin huonosti. Esimerkiksi omalla kohdallani perätila ei lopulta tarkoittanut yhtään mitään: vauva oli täysin terve ja synnytys sujui ilman mitään ongelmia.

Eräässä tutkimuksessa löydettiin kuitenkin, että perätarjonta oli yhteydessä useisiin hyvin tunnettuihin synnytykseen liittyviin haitallisiin peri- ja neonataalisiin riskitekijöihin kuten ensisynnyttäjyyteen, aikaisempaan keisarileikkaukseen ja synnynnäisiin epämuodostumiin, sikiön kasvun hidastumaan, raskausdiabetekseen, synnyttäjän korkeampaan ikään ja lapsiveden niukkuus (eng. oligohydramnios). Tulokset osoittivat myös että perätarjonta ennen synnytyksen alkua on yhteydessä suurentuneeseen synnytystä edeltävään kohtukuoleman riskiin.(14) Itse ajattelen näin jälkikäteen, että jos muita tunnettuja riskejä tai komplikaatioita ei ole, niitä on turha murehtia liikaa pelkästään siksi, että sikiö on perätilassa. 

No, entä miten synnytyksen nyt käy? Tästä lisää hieman myöhemmin alla. Ensin muutama sana ulkokäännösyrityksestä.

5. Mikä on ulkokäännösyritys?

Ulkokäännösyrityksessä lääkäri yrittää kääntää perätarjonnassa olevan sikiön oikein päin asettamalla kätensä synnyttäjän vatsan päälle ja kääntämällä vauvaa. Ulkokäännösyritys tehdään raskausviikoilla 35-37 sektioiden vähentämiseksi eli toisin sanoen normaalin alatiesynnytyksen mahdollistamiseksi.

TAYSn mukaan sikiön tarjonnasta riippumatta noin 0.5% synnytyksissä päädytään hätäsektioon, kun taas perätarjonnassa alatiesynnytyksen riski muuttua (ei kiireelliseksi) sektioksi on noin 30%. Erään meta-analyysin perusteella synnyttäjillä, jotka olivat yrittäneet alatiesynnytystä onnistuneen ulkokäännösyrityksen jälkeen, oli silti korkeampi riski joutua hätäsektioon kuin niillä synnyttäjillä, joiden sikiö oli spontaanisti pää alaspäin. Suurentuneen riskin syinä olivat dystokia ja poikkeavuudet sikiön sydänkäyrässä.(15)

Käännösyritykseen osallistuminen on vapaaehtoista ja vaatii tiettyjä edellytyksiä. Kansainvälisesti ja yleisesti ottaen voidaan sanoa, että kriteereitä ovat: 

• yksisikiöinen raskaus
• raskausviikot 35-37 
• ei käännösyritystä estäviä tekijöitä, kuten esimerkiksi
  
  • vakava pre-eklampsia, etinen istukka, kaksi tai useampia sektioita, vakava lapsiveden niukkuus (oligohydramnios).(16)

Entä käännösyrityksen onnistumistodennäköisyys? 

Onnistumistodennäköisyys riippuu merkittävästi henkilökunnan osaavuudesta ja synnyttäjälle ominaisista tekijöistä.(17) Eräässä tutkimuksessa, jossa tutkittiin Tampereen yliopistollisessa sairaalassa vuosina 2003- 2015 tehtyjä käännösyrityksiä, noin 40% yrityksistä onnistui.(18) Vastaani tulleissa lähteissä lukema on ollut enimmillään 50 - 60%.

Tekijät, jotka vähentävät käännösyrityksen onnistumisen todennäköisyyttä:

• ensisynnyttäjyys
• kohdun etuseinässä sijaitseva istukka
• liian vähäinen lapsiveden määrä
• matala syntymäpaino
• synnyttäjän liikalihavuus
• sikiön peppu on laskeutunut synnyttäjän lantioon
• synnyttäjän tiukat vatsalihakset ja kohtu
• sikiön molemmat jalat ovat ojennettuina kasvojen lähellä (19)

Tekijät, jotka puolestaan lisäävät käännösyrityksen onnistumisen todennäköisyyttä:

• uudelleensynnyttäjyys
• takaseinäistukka
• sikiön nuokkuryhti

Käännösyrityksen hyödyt ja riskit?

Yhdysvalloissa onnistunut käännösyritys johti noin 75% tapauksista onnistuneeseen alatiesynnytykseen.(20) Vuonna 2015 tehty Cochrane-katsaus yhdisti tuloksia 8 eri tutkimuksesta, joissa osallisena oli 1308 synnyttäjää. Käännösyritykseen osallistuminen vähensi perätilasynnytyksen riskiä 58 %:lla ja keisarileikkauksen riskiä 43 %:lla. Muissa lopputulemissa ei ollut eroavaisuuksia. Osa näistä tutkimuksista tehtiin jo 1980- ja 90-luvuilla, joten tänä päivänä tulokset voisivat olla jopa lupaavampia.(21)

Entä käännösyrityksen riskit? Vuonna 2008 julkaistu meta-analyysi yhdisti 84 tutkimuksen tulokset eli vertaili 12 955 käännösyrityksen tuloksia. Tämän tutkimuksen mukaan joka 286 käännösyritystä kohden tarvittiin yksi kiirellinen sektio.(22) Tosin esimerkiksi TAYSn mukaan, vaikka ulkomaisissa tutkimuksissa sektion riski on 0.5 %, heidän potilasaineistoissaan riski on pienempi.(23)

Evidence Based Birth:in lopputuleman mukaan ulkokäännösyritys on turvallinen, mutta koska siihen liittyy joitakin riskejä, on tärkeää, että hätäsektiomahdollisuus on taattu. 

Oma kokemukseni ulkokäännösyrityksestä löytyy tästä postauksesta.

6. Tarkoittaako perätila, että vauva syntyy sektiolla?

Perätilasynnytys saattaa kuulostaa pelottavalta. Itse en ollut oikeastaan kuullutkaan perätilasta ennen kuin satuin raskausaikana lukemaan Enni Mustosen kirjaa Kartanonrouva, jossa vuonna 1989 tapahtuvaa perätilasynnytystä kuvataan muun muassa seuraavasti:

“- Jumala auttakoon! Sieltähän on tulossa jalka! Päässä kohisi ja pelotti niin että jalat alkoivat vapista kuin horkassa. (...) Loppujen lopuksi kaikki kävi käsittämättömän nopeasti. Adolf kapusi paitahihasillaan ylös lavolle, veti minut syliinsä kuin pikkulapsen ja piteli kaikin voimin minusta kiinni, kun Maija levitti jalkani ja Fiina alkoi kiskoa omin käsin lasta sisältäni. Säikähdin itsekin omaa huutoani, sillä kipu oli hirveä.” 

Perätilasynnytyksen jälkeen minua puolestaan ärsytti, kun sarjassa Anna, a lopussa, Gilbert (täysi maallikko) yrittää synnytyksen ollessa jo käynnissä tehdä ulkokäännösyritystä tuskaiselle synnyttäjälle. Samassa yhteydessä mainitaan, että Gilbert itse oli ollut perätilavauva, jonka äiti kuoli aikoinaan vaikeaan synnytykseen. 

Toisin sanoen, samoin kuin mediassa yleensäkin, perätilasynnytys esitetään usein televisiossa ja kirjallisuudessa hyvin dramaattisena tapahtumana. Ja takaisin tieteen pariin: myös esimerkiksi Duodecimin kirjoituksessa sanotaan: “Perätilasynnytys on aina suunniteltava etukäteen, sillä syntyvän lapsen riskit ovat suuremmat kuin normaalitarjontaisessa synnytyksessä.”(24) Kuulostaa pahalta, eikö?

Vaikka riskit ovat suuremmat, perätila ei kuitenkaan automaattisesti tarkoita sektiota, vaan alatiesynnytyksen katsotaan tiettyjen edellytysten täyttyessä olevan turvallinen. Mikäli siis katsotaan, että alatiesynnytykselle on edellytykset, synnyttäjä saa itse valita, haluaako yrittää synnytystä alateitse vai suunnittelun sektion.

7. Synnytystavat ja niiden vaikutukset: suunniteltu perätilasynnytys alateitse vs. suunniteltu sektio

Onko sektio alatiesynnytystä turvallisempi vaihtoehto, jos sikiö on perätilassa? Suunniteltu sektio on yleisesti ottaen sikiön tarjonnasta huolimatta tilastollisesti turvallisempi vastasyntyneelle kuin alatiesynnytys. 

Perinataalikuolleisuus (kuolleena syntyneiden ja ensimmäisen elinviikon aikana kuolleiden) eri synnytystavoissa:

• 0.5/1000 suunnitellussa sektiossa raskausviikolla 39+0
• 1/1000 suunnitellussa alatiesynnytyksessä, kun sikiö on pää alaspäin
• 2/1000 suunnitellussa alatiesynnytyksessä, kun sikiö on perätarjonnassa.

Suunniteltu sektio vähentää perinataalikuolleisuuden riskejä, koska

1. sillä estetään kohtukuolemat, jotka tapahtuisivat raskausviikon 39+0 jälkeen
2. sillä estetään synnyttämisestä aiheutuvat riskit
3. sillä estetään perätilasynnytykseen liittyvät riskit.(25)

Toisin sanoen perätilassa olevan sikiön alatiesynnytyksessä on pieni kohonnut perinataalikuolleisuuden riski verrattuna sektioon, mutta usein (varsinkin esimerkiksi Yhdysvalloissa) tämä riski esitetään paljon todellista isompana: “Vauvasi kuolee, jos yrität alatiesynnytystä!”(26)

On kuitenkin hyvä muistaa, että suurin osa synnyttäjistä on valmis hyväksymään alatiesynnytyksen vastasyntyneelle yleisesti ottaen liittyvät riskit silloin kun sikiö on normaalissa tarjonnassa. Oikeastaan suurin osa (raivotarjonnassa olevan sikiön) synnyttäjistä ei ole edes tietoinen, että tilastollisesti sektio on vastasyntyneelle turvallisempi vaihtoehto, ja vaikka olisikin, he eivät pitäisi edellä mainittua perinataalikuolleisuuden riskiä riittävänä perusteena synnyttää sektiolla.

Entä synnyttäjän terveys (ja tulevat raskaudet)? 

Sektio on yhdistetty lisääntyneisiin riskeihin mahdollisissa tulevissa raskauksissa, joten mikäli synnyttäjänä toivot saavasi lisää lapsia myöhemmin, on hyvä katsoa myös tulevaa synnytystä pidemmälle. 

Sektion riskit synnyttäjälle (ja tuleville sikiöille):

• korkeampi sekundaarisen lapsettomuuden riski
• istukan kiinnittymisen häiriöt
• kohdun repeämä
• hätätilanteen vuoksi tehty kohdunpoisto 
• kohdun arpi lisää synnyttäjän ja vastasyntynyyn sairastuvuutta ja kuolleisuutta seuraavien raskauksien aikana.(27)

Evidence Based Birth-sivuston lopputulemana voidaan pitää, että alateitse tapahtuva perätilasynnytys on lähtökohtaisesti turvallinen, mikäli paikalla on tarvittavaa välineistöä ja osaavaa henkilökuntaa.

8. Osataanko synnytyssairaaloissa hoitaa perätilasynnytyksiä?

Kansainvälisesti perätilasynnytykset ovat yhä enenevässä määrin sektiosynnytyksiä. Yhdysvalloissa vielä vuonna 1970 vain noin  15 % perätilasynnytyksistä oli sektioita, kaikkien synnytysten sektiomäärän ollessa 5 %. Vuoteen 2000 mennessä perätilasynnytysten osalta luku oli kivunnut jo 83 prosenttiin.(28)

Myös Suomessa perätila on nykyisin suurin yksittäinen syy sektiolle. Näin ei ole kuitenkaan ollut aina. Vuosina 1952-1961, jopa 89% perätilasynnytyksistä oli alatiesynnytyksiä. Vuosina 1963-1970 vastaava luku oli 72%, kun taas 1980-luvun lopulle tultaessa enää vähän yli puolet, 55% synnyttäjistä, yrittivät synnyttää alateitse perätilassa olevan sikiön.(29) Vuosina 2004-2010, 46.7% perätilassa olevista sikiöistä yritettiin synnyttää alateitse, kun kyseessä ei ollut epämuodostumia, monikkoraskauksia tai sikiön kasvun hidastumaa.(30)

Perätilasynnytysten korkeaa sektiomäärää on selitetty vuonna 2000 valmistuneella Term Breech Trial -tutkimuksella (Hannah et al). Tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää, miten suunniteltu alatiesynnytys ja suunniteltu sektio vaikuttavat kohtukuolemaan ja vastasyntyneen (alle 28 vuorokauden ikäisen) kuolemaan sekä vastasyntyneen sairauksiin ja vaurioihin. Tutkimusta on sittemmin kritisoitu laajasti esimerkiksi seuraavista syistä: 

• alatiesynnytyksissä melkein 20% synnytyksistä paikalla ei ollut osaavaa henkilökuntaa. 
• alatiesynnytyksen edellytysten kriteereitä ei noudatettu: 13 vastasyntyneen kuolemasta 2 oli kaksosia, 2 kohtukuolemia ennen tutkimuksen alkamista jne.(31)

EBB-podcastissa Rixa Freeze huomauttaa, että esimerkiksi Yhdysvaltojen perätilasynnytysten sektiolukuja tarkasteltaessa huomataan, että 2000-luvulle tultaessa jo yli 80% perätilasynnytyksistä oli sektioita. Toisin sanoen hoitokäytänteet olivat muuttuneet radikaalisti jo ennen tutkimuksen julkaisua, eivät sen seurauksena. 

Toinen hyvin tunnettu tutkimus on niin sanottu PREMODA-tutkimus, joka tehtiin Ranskassa ja Belgiassa vuosina 2001-2002, alatiesynnytysten ollessa siellä vielä normaaleja ja hoitohenkilökunnan kokeneita. Suunniteltuja alatiesynnytyksiä oli 2526 (71% syntyi lopulta alateitse) ja suunniteltuja sektioita 5579 (99.4% syntyi lopulta sektiolla). Tässä tutkimuksessa ei löydetty merkittävää eroa kohtukuolleisuuden tai vastasyntyneiden kuolleisuuden välillä, mutta Alhaiset 5 minuutin Apgar-pisteet, syntymävauriot ja intubaation tarve olivat yleisempiä suunnitellun alatiesynnytyksen ryhmässä.(32) Muitakin tutkimuksia on tehty. Esimerkiksi vuonna 2022 julkaistu ruotsalainen meta-analyysi yhdisti tutkimuksia vuosilta 1990 - 2021. Tutkimuksen mukaan perinataalikuolleisuus ja lyhyen aikavälin vastasyntyneen kuolleisuus olivat korkeampia suunnitellun alatiesynnytyksen kohdalla, mutta pitkällä aikavälillä eroa kuolleisuudessa ei ollut.(33)

Tiivistettynä voidaan sanoa, että perätilasynnytys alateitse on riskisynnytys, mikäli paikalla ei ole henkilökuntaa, joka on kouluttautunut sen hoitamiseen. Suomessa perätilasynnytysten hoito on onneksi verrattain hyvällä tolalla. Kuten Rixa Freeze sanoo, ongelmaksi muodostuu kuitenkin se, että kun sektiosynnytyksistä syntyy trendi, hoitohenkilökunta alkaa menettää alatiesynnytysten hoitamiseen tarvittavaa taitoa ja kokemusta, mikä taas johtaa siihen, että alatiesynnytyksistä tulee turvattomampia. Tämä taas johtaa siihen, että on tehtävä entistä enemmän sektioita.(34) Eräässä saksalaisessa tutkimuksessa huomautetaan myös, kuinka perätilasynnytykseen liittyvien manöövereiden kehittämiseen ei olla keskitytty juurikaan sitten 1930-luvun.(35)

Fakta on myös se, että Suomessakin perätilasynnytyksen hoidossa on alueellisia eroja. Tämä tulee hyvin selväksi, kun keskustelee eri puolella Suomea synnyttäneiden kanssa. Myös kätilö Minna Bergman kirjoittaa kirjassaan: “Perätila on yksi tyypillisimmistä sektioperusteista. Sairaalakohtainen vaihtelu on kuitenkin tosiasia: joissain suomalaissairaaloissa juuri kukaan ei synnytä perätilavauvaa alakautta. Heitä ei yksinkertaisesti ohjata tai kannusteta siihen - päinvastoin. (...) Kaiken kaikkiaan ei ole syytä pelkoon. Perätilasynnytykset ovat usein hyvin sujuvia - ihan kuten tässäkin tapauksessa.” (36)

9. Perätilasynnytys alateitse. Voiko perätilasynnytys olla fysiologinen? Voiko perätilasynnytys tapahtua pystyasennossa?

Suomessa perätilassa olevan sikiön alatiesynnytys etenee aluksi samaan tapaan kuin normaali alatiesynnytys yleensäkin, mutta ammesynnytys ei ole mahdollinen. Ponnistusvaihe tapahtuu usein puoli-istuvassa asennossa, jossa lääkäri tekee sikiön ulosauton. Esimerkiksi Pirhan sivuilla perätilasynnytystä kuvataan seuraavasti: 

“Synnytyksen avautumisvaihe hoidetaan perätilasynnytyksessä samoin periaattein kuin sikiön ollessa raivotarjonnassa. Kivunlievitys voidaan toteuttaa tavanomaisin periaattein ja avautumisvaiheen aikana ei ole rajoitteita asennon suhteen. (...) Ponnistusvaiheen lopussa paikalle pyydetään synnytyslääkäri, joka auttaa hartioiden ja pään synnytyksessä sikiön niskaa tukevin ottein.”(37)

Usein nimenomaan ponnistusvaihe on aiheuttanut ja aiheuttaa huolta joissakin synnyttäjissä. Tämä johtuu siitä, että synnytyssairaalasta ja paikalla olevasta henkilökunnasta riippuen synnyttäjällä on erilaiset mahdollisuudet vaikuttaa ponnistusvaiheeseen, etenkin haluamaansa ponnistusasentoon.

Esimerkiksi Rantalan ja Ferreiran opinnäytetyössä perätilasynnyttäjät kertovat seuraavasti: “Jotkut toivat esiin tyytyväisyyttä siihen, että saivat ponnistaa toivomassaan asennossa, joka saattoi olla mm. seisten, kyljellään, kontallaan tai gynekologisessa asennossa. Osa vastaajista kertoi ponnistaneensa gynekologisessa ponnistusasennossa jalat telineissä siksi, että synnytystä hoitava henkilökunta näin ohjeisti ja vaihtoehtoja ei annettu. Näistä vastaajista osa koki ponnistusasennon epämiellyttaäväksi.” (38)

Kuitenkin tutkiessani pystyasennon mahdollisuutta ja hyötyjä perätilasynnytyksen ponnistusvaiheessa, löysin ainakin kaksi sairaalaa, yhden norjalaisen ja yhden saksalaisen, joissa pystyasento on suositeltu asento perätilasynnytyksessä(kin).(39) Myös kätilö Minna Bergman kirjoittaa: “Toivon, että äidin mahdollisuus synnyttää perätilavauva gynekologisen asennon sijaan kontallaan yleistyisi Suomessakin vauhdilla. Monessa muussa länsimaassa sitä jo suositaan. Fysiologisesti kontallaan olo helpottaa perätilasynnytystä, eikä ulosauttotoimenpiteitä tarvita useimmiten ollenkaan. Painovoima hoitaa asian. Silloin ei tarvitse oikeastaan kuin ottaa vauva käsin vastaan. Suomalainen lääkärikunta on vähitellen tulossa tietoiseksi tästä tavasta, vaikka kaikki eivät vielä ole siitä vakuuttuneita.”(40) Kysyessäni asiaa muilta perätilasynnyttäjiltä, sain selville, että muutamat olivat saaneet synnyttää pystyasennossa, mutta monet eivät. 

Mitä tutkimustieto kertoo pystyasennon hyödyistä?

Pystyasennon hyötyjä perätilasynnytyksessä on tutkittu mm. Frankfurtilaisessa sairaalassa. Tutkimus sijoittui aikavälille 2004-2011.(41) Tutkimuksessa vertailtiin pystyasentoa (sairaalasängyn reunaan kontillaan nojaaminen, nelinkontin oleminen ja seisominen) sekä selinmakuulla synnyttämiseen että suunniteltuihin keisarileikkauksiin. Tutkimuksessa verrattiin suunniteltujen sektioiden ja suunniteltujen alatiesynnytysten lopputulemia täysiaikaisissa, yksisiköisissä raskauksissa. Alatiesynnytyksiä vertailtiin erikseen pysty- ja makuuasentojen välillä. Tutkimuksessa verrattiin vastasyntyneiden vaurioita, käytettyjä manöövereita, synnytyksen kestoa, keisarileikkausten määrää, ja välilihan vaurioita selinmakuun ja pystyasennon välillä.(42)

Koska keskeistä perätilasynnytyksiin liittyvässä keskustelussa on se, kenelle on turvallista yrittää perätilasynnytystä alateitse, tutkimuksessa tämä määriteltiin seuraavasti. Sektiota suositeltiin synnyttäjälle, jos:

• lantion mitta, “obstetric conjugate” oli pienempi kuin 12 cm
• kun sikiö painoi alle 2000 g
• kun diagnosoitiin sikiön kasvun hidastuma(43)

Toisin kuin muissa yksiköissä, aikaisempi sektio, sikiön pään asento (head flexion), ja iso ennakoitu syntymäpaino eivät olleet kriteereitä suunnitellun alatiesynnytyksen poissulkemiseksi. Oikeastaan tutkimuksessa pieni syntymäpaino nähtiin isompana ongelmana kuin iso syntymäpaino, koska pienten sikiöiden ajateltiin olevan haavoittuvaisempia ja vähemmän helposti käsiteltävissä, mikäli manöövereita olisi tarvittu. Frankfurtin sairaalassa sikiölle ei asetettu yläpainorajaa.(44)

Puolet tutkimuksen suunnitelluista sektioista oli äidin pyynnöstä. Tämä viittaa siihen (kuten Suomessakin), että synnyttäjät itse pelkäävät perätilassa olevan sikiön synnyttämistä alateitse. Niistä 435 naisesta, jotka halusivat synnyttää alateitse, 271 (62.3%) synnytti onnistuneesti alateitse. Äitikuolleisuus oli 0. Kolme vastasyntynyttä menehtyi, mutta kaikilla oli ennalta tiedossa olevia kuolemaan johtavia synnynnäisiä sairauksia.

Tutkimuksessa löydettiin, että perätilasynnytys alateitse on yhteydessä merkittävästi lyhyempään synnytyksen toisen vaiheen kestoon, merkittävästi pienempään sektiomäärään sekä vastasyntyneen vammojen harvempaan esiintymiseen. Lisäksi vastasyntyneen ulosauttamisen tarve on pienempi, kun verrataan alatiesynnytykseen makuuasennossa. Yli puolet pystyasennossa tapahtuneista synnytyksistä ei vaatinut ollenkaan manöövereita. 

Tutkimuksessa havaittiin myös viitteitä pienemmästä määrästä vakavia välilihan vaurioita pystyasennoissa. Vastasyntyneiden synnytystapaan liitetty sairastavuus oli vähäistä, mutta se oli huomattavasti yleisempää makuuasennossa kuin pystyasennossa synnyttäneillä. Erot eivät kuitenkaan olleet tilastollisesti merkittäviä ottaen huomioon, että tutkimuksen suhteellisen pienen otannan vuoksi kyseiset lopputulemat olivat muutenkin harvinaisia.(45)

Tutkimustulokset puhuvat mielestäni pystyasennon puolesta. Mielestäni pystyasento pitäisi tehdä mahdolliseksi kaikissa Suomen synnytyssairaaloissa, tilanteen muuten sen salliessa. Synnytin lopulta itse perätilavauvan (lääkkeettömästi ja ilman toimenpiteitä) pystyasennossa ja omasta hyvästä kokemuksestani voitkin lukea lisää täältä.

Mitä tarkoittaa fysiologinen perätilasynnytys?

Rixa Freezen mukaan fysiologisessa perätilasynnytyksessä synnyttäjä on vapaa liikkumaan ja vaihtamaan asentoja haluamallaan tavalla. Tosin hänen mukaansa yleensä, kun synnyttäjän annetaan synnyttää rauhassa, hän hakeutuu jonkinlaiseen pystyasentoon.(46) Freeze kuvaa fysiologista perätilasynnytystä seuraavasti: “Suurin osa fysiologisista perätilasynnytyksistä tapahtuu itsestään. Henkilökunnan ei tarvitse tehdä muuta kuin istua ja katsella. Sitten taas synnytyksissä, joissa synnyttäjä synnyttää makuuasennossa, henkilökunnan täytyy yleensä suorittaa jonkinlainen manööveri syntymistä auttaakseen. Siispä fysiologisen syntymän etu on se, että voit jättää vauvan rauhaan. Koska oikeastaan mitä enemmän vauvaa manipuloidaan, sitä enemmän syntyy tilaisuuksia satuttaa vauvaa tai tehdä jotain, mikä aiheuttaa sairastuvuutta ja pilaa prosessin.” (47)

Myös David Hayesin suosittelee ehdottomasti fysiologista ja pystyasennossa tapahtuvaa perätilasynnytystä ja hänen mielestään epiduraali johtaa usein ulosauttoon perätilasynnytyksessä.(48) Hän viittaa myös Suomessa tehtyyn Machrayn tutkimukseen, jonka mukaan perätarjonnassa olevan sikiön alatiesynnytyksessä vastasyntyneelle sattuneet haitalliset lopputulemat olivat yhdeydessä niukkaan lapsiveden määrään (oligohydramnios), sikiön kasvun hidastumaan, raskausdiabetekseen, aikaisempaan keisarileikkaukseen, epiduraalipuudutukseen ja aikaisempaan synnyttämättömyyteen. (49)

Kuka sitten on hyvä kandidaatti alatiesynnytykselle?

“Jokainen, joka on hyvä kandidaatti alatiesynnytykselle, on kandidaatti perätilan alatiesynnytykselle.” Tämä lausahdus tuli tutkimustyön aikana vastaan useampaan otteeseen. Toki tämän lisäksi gynekologi David Hayes mainitsi, että sikiön tulisi olla “neurologisesti terve.”(50)

Käytännössä Suomessa kriteerien täyttymisestä keskustellaan lääkärin kanssa. Mikäli alatiesynnytys on suunnitelmissa, odottajan lantiosta otetaan magneettikuvat lantion koon määrittämiseksi. Huomioitavaa on, että esimerkiksi suositukset sikiön painoarviosta vaihtelevat. Alla olevassa kaaviossa painoarvion rajaksi on määritelty alle 4000 g, kun taas Frankfurtin sairaalassa yläpainorajaa ei ole, ja esimerkiksi tässä norjalaisessa sairaalassa yläpainoraja on 4500 g.(51)

Onko täydellinen perätila parempi kuin jalkaperätarjonta?

Siihen, millainen perätila on “paras” tai turvallisin, ei ole selkeää vastausta. David Hayes kertoo, että viimeisen sadan vuoden aikana näkemykset ovat vaihdelleet siitä, mikä perätarjonta on turvallisin.(52) Hayes itse sanoo, että tosiasiassa merkittävää eroa eri perätarjontojen välillä ei ole.(53) Hänen mukaansa epätäydelliset perätilat (jollaisia hän on itsekin hoitanut) ovat harvinaisempia, mutta hänestä ei ole tarpeeksi vahvaa näyttöä siitä, että niiden lopputulemat olisivat merkittävästi huonompia. Hayes sanoo kuitenkin, että on olemassa harvinaisia tilanteita, jolloin hän ei suosittele alatiesynnytystä. Hän mainitsee polvitarjonnan esimerkkinä.(54)

Kuten mainitsin kirjoituksen alussa, Hayes kertoo, että saksalaisessa kirjallisuudessa on todisteita siitä, että jopa (oikea) jalkatarjonta voidaan synnyttää turvallisesti, joskin napanuoran luiskahtamiseen on suurentunut riski. Hänen mukaansa napanuoran luiskahtaminen on kuitenkin ongelma silloin, jos napanuoran toiminta on vaarassa. Sitä ei kuitenkaan hänen mukaansa tapahdu paljon. On tutkittu myös synnyttäjiä, joiden sikiö on ollut synnytyshetkellä jalkatarjonnassa, ja joilla napanuora on luiskahtanut esiin. Kun näiden synnyttäjien on kuitenkin annettu jatkaa synnyttämistä, he ovat saattaneet synnyttää neljästä kuuteen tuntia luiskahtaneen napanuoran kanssa ilman ongelmia. Tässä tutkimuksessa jalkatarjontaan ja luiskahtaneeseen napanuoraan ei pystytty yhdistämään vastasyntyneen sairastuvuutta tai kuolleisuutta.(55)

10. Äitien kokemuksia - Sattuuko perätilasynnytys enemmän kuin normaalisynnytys? 

Toivosen tutkimuksessa synnytyskokemuskyselyyn vastasi 97 perätilasynnytyksen kokenutta ja 73 normaalitarjonnassa olevan sikiön Tampereen yliopistollisessa sairaalassa synnyttänyttä naista. Synnyttäjiltä kysyttiin, kuinka kivulias heidän synnytyksensä oli. Tulosten perusteella vaikuttaisi siltä, että perätilasynnytys koettiin vähemmän kivuliaaksi kuin normaalisynnytys. En ole varma ensi- ja uudelleensynnyttäjien jakaumasta tutkimustuloksissa. 100 tarkoittaa pahinta kipua. 

Perätilasynnyttäjät kokivat kuitenkin useammin, että heillä ei ollut valtaa päättää siitä, ovatko he makuu- vai pystyasennossa.(57)

Ferreiran ja Rantalan opinnäytetyössä analysoitiin 39 perätilasynnyttäjän synnytyskokemuksia. 64% vastaajista oli täysin samaa mieltä siitä, että “synnytys oli kokemuksena positiivinen” ja 23% vastaajista oli jokseenkin samaa mieltä.(58) Uudelleensynnyttäjistä useampi oli sitä mieltä, että perätilasynnytys oli ollut “helpompi” tai “kivuttomampi.”(59)

Kyselyyn vastanneita olivat yllättäneet seuraavat asiat:

• lääkäri hoitaa ulosauton 
• synnytyksen aikana ei saanut liikkua vapaasti. 
• ponnistusasento
• episiotomian leikkaus
• hoitohenkilökunnan määrä
• sektiovalmiuteen liittyvät tekijät kuten ravinnottaolo.(60)

Ferreiran ja Rantalaan kyselyyn vastanneet kertoivat myös, että joissakin tapauksissa episiotomia oli leikattu ilman tapahtuneen selventämistä, jotkut kertoivat myös, että episiotomia oli joko leikattu rutiinisti tai varmuuden vuoksi tai ainakaan synnyttäjälle ei oltu kerrottu, oliko sen leikkaamiselle lääketieteellinen peruste vai ei.(61)

‍

Lähteet tarkistettu 3.8.2025: 

1. Satu Ferreira ja Viivi Rantala, “Äitien kokemuksia perätilasynnytyksestä,” Opinnäytetyö (Tampereen ammattikorkeakoulu, 2019), 22-23.
2. “Sikiön perätila ja muut tarjontapoikkeavuudet,” Duodecim Terveyskirjasto, https://www.terveyskirjasto.fi/dlk00879.
3. “Evidence on Breech Birth with Dr. Rebecca Dekker and Sara Ailshire, MA,” Evidence Based Birth, https://www.youtube.com/watch?v=qba5gGtS0qw.
4. “EBB 111 - Positioning Breech Babies with Dr. Elliot Berlin,” Evidence Based Birth, https://evidencebasedbirth.com/ebb-111-positioning-breech-babies-with-dr-elliot-berlin/. 
5. “Sikiön perätila ja muut tarjontapoikkeavuudet,” Duodecim Terveyskirjasto, https://www.terveyskirjasto.fi/dlk00879.
6. “EBB 172 - Breech Vaginal Birth with Dr. Rixa Freeze and Dr. David Hayes,” Evidence Based Birth, https://www.youtube.com/watch?v=bmuMIFgPk4Y.
7. “EBB 172 - Breech Vaginal Birth with Dr. Rixa Freeze and Dr. David Hayes,” Evidence Based Birth, https://www.youtube.com/watch?v=bmuMIFgPk4Y.
8. Elli Toivonen, “Breech Presentation: Outcome according to the mode of delivery, cardiotocography and childbirth experience,” Väitöskirja (Tampereen yliopisto, 2018), 105.
9. “Odottaja, tee näitä liikkeitä päivittäin ja synnytyksesi voi sujua helpommin,” Johanna Jantunen, Kaksplus.fi, https://kaksplus.fi/raskaus/odottaja-tee-naita-liikkeita-paivittain-ja-synnytyksesi-voi-sujua-helpommin/.
10. “EBB 111 - Positioning Breech Babies with Dr. Elliot Berlin,” Evidence Based Birth, https://evidencebasedbirth.com/ebb-111-positioning-breech-babies-with-dr-elliot-berlin/. 
11. “Mitä kerron synnyttäjälle, jonka sikiö on perätilassa?” Kirsi Kuismanen, Jukka Uotila ja Pertti Kirkinen, Duodecimlehti.fi, https://www.duodecimlehti.fi/duo94041.
12. “If your baby is breech,” The American College of Obstetricians and Gynecologists, https://www.acog.org/womens-health/faqs/if-your-baby-is-breech.
13. “Vauvan perätila on perinnöllistä,” Lääkärilehti, https://www.laakarilehti.fi/ajassa/ajankohtaista/vauvan-peratila-on-perinnollista/.
14. “Breech presentation and delivery in singleton term pregnancies in Finland,” Georg Machray, Väitöskirja (Helsingin yliopisto, 2018), 54.
15. “Breech presentation and delivery in singleton term pregnancies in Finland,” Georg Machray, Väitöskirja (Helsingin yliopisto, 2018), 16.
16. “Evidence on Breech Birth with Dr. Rebecca Dekker and Sara Ailshire, MA,” Evidence Based Birth, https://www.youtube.com/watch?v=qba5gGtS0qw.
17. “Breech presentation and delivery in singleton term pregnancies in Finland,” Georg Machray, Väitöskirja (Helsingin yliopisto, 2018), 16.
18. Elli Toivonen, “Breech Presentation: Outcome according to the mode of delivery, cardiotocography and childbirth experience,” Väitöskirja (Tampereen yliopisto, 2018), 60.
19. “Breech presentation and delivery in singleton term pregnancies in Finland,” Georg Machray, Väitöskirja (Helsingin yliopisto, 2018), 16.
20. “Evidence on Breech Birth with Dr. Rebecca Dekker and Sara Ailshire, MA,” Evidence Based Birth, https://www.youtube.com/watch?v=qba5gGtS0qw.
21. “Evidence on Breech Birth with Dr. Rebecca Dekker and Sara Ailshire, MA,” Evidence Based Birth, https://www.youtube.com/watch?v=qba5gGtS0qw.
22. “Evidence on Breech Birth with Dr. Rebecca Dekker and Sara Ailshire, MA,” Evidence Based Birth, https://www.youtube.com/watch?v=qba5gGtS0qw.
23.  “Perätilaraskaus,” Pirkanmaan hyvinvointialue, https://pirha.fi/palvelut/lasten-nuorten-ja-perheiden-palvelut/raskaus-ja-synnytys/raskauden-aikana/tutkimukset-ja-seuranta-aitiyspoliklinikalla/peratilaraskaus.
24. “Sikiön perätila ja muut tarjontapoikkeavuudet,” Duodecim Terveyskirjasto, https://www.terveyskirjasto.fi/dlk00879.
25. “Breech presentation and delivery in singleton term pregnancies in Finland,” Georg Machray, Väitöskirja (Helsingin yliopisto, 2018), 18.
26. “EBB 172 - Breech Vaginal Birth with Dr. Rixa Freeze and Dr. David Hayes,” Evidence Based Birth, https://www.youtube.com/watch?v=bmuMIFgPk4Y.
27. “Breech presentation and delivery in singleton term pregnancies in Finland,” Georg Machray, Väitöskirja (Helsingin yliopisto, 2018), 19.
28. “Evidence on Breech Birth with Dr. Rebecca Dekker and Sara Ailshire, MA,” Evidence Based Birth, https://www.youtube.com/watch?v=qba5gGtS0qw.
29. “Breech presentation and delivery in singleton term pregnancies in Finland,” Georg Machray, Väitöskirja (Helsingin yliopisto, 2018), 22.
30. Elli Toivonen, “Breech Presentation: Outcome according to the mode of delivery, cardiotocography and childbirth experience,” Väitöskirja (Tampereen yliopisto, 2018), 21.
31. “Evidence on Breech Birth with Dr. Rebecca Dekker and Sara Ailshire, MA,” Evidence Based Birth, https://www.youtube.com/watch?v=qba5gGtS0qw.
32. “Evidence on Breech Birth with Dr. Rebecca Dekker and Sara Ailshire, MA,” Evidence Based Birth, https://www.youtube.com/watch?v=qba5gGtS0qw.
33. “Evidence on Breech Birth with Dr. Rebecca Dekker and Sara Ailshire, MA,” Evidence Based Birth, https://www.youtube.com/watch?v=qba5gGtS0qw.
34. “EBB 172 - Breech Vaginal Birth with Dr. Rixa Freeze and Dr. David Hayes,” Evidence Based Birth, https://www.youtube.com/watch?v=bmuMIFgPk4Y.
35. Frank Louwen et al., “Does breech delivery in an upright position instead of on the back improve outcomes and avoid cesareans?” International Journal of Gynecological Obstetrics 136 (2017): 152.
36. Minna Bergman ja Laura Friman, “Synnytyskertomuksia: Kätilö kanssasi,”  Luku 1 (E-kirja).
37.  “Perätilaraskaus,” Pirkanmaan hyvinvointialue, https://pirha.fi/palvelut/lasten-nuorten-ja-perheiden-palvelut/raskaus-ja-synnytys/raskauden-aikana/tutkimukset-ja-seuranta-aitiyspoliklinikalla/peratilaraskaus.
38. Satu Ferreira ja Viivi Rantala, “Äitien kokemuksia perätilasynnytyksestä,” Opinnäytetyö (Tampereen ammattikorkeakoulu, 2019), 25.
39. Frank Louwen et al., “Does breech delivery in an upright position instead of on the back improve outcomes and avoid cesareans?” International Journal of Gynecological Obstetrics 136 (2017): 151-161., Tone Lindtveit et al, “Women’s experiences with planned singleton upright breech birth - A phenomenological study,” Sexual & Reproductive Healthcare 39 (2024): 2.
40. Minna Bergman ja Laura Friman, “Synnytyskertomuksia: Kätilö kanssasi,”  Luku 1 (E-kirja).
41. Frank Louwen et al., “Does breech delivery in an upright position instead of on the back improve outcomes and avoid cesareans?” International Journal of Gynecological Obstetrics 136 (2017): 153.
42. Frank Louwen et al., “Does breech delivery in an upright position instead of on the back improve outcomes and avoid cesareans?” International Journal of Gynecological Obstetrics 136 (2017): 151-161.
43. Frank Louwen et al., “Does breech delivery in an upright position instead of on the back improve outcomes and avoid cesareans?” International Journal of Gynecological Obstetrics 136 (2017): 153.
44. Frank Louwen et al., “Does breech delivery in an upright position instead of on the back improve outcomes and avoid cesareans?” International Journal of Gynecological Obstetrics 136 (2017): 158.
45. Frank Louwen et al., “Does breech delivery in an upright position instead of on the back improve outcomes and avoid cesareans?” International Journal of Gynecological Obstetrics 136 (2017): 157.
46. “EBB 172 - Breech Vaginal Birth with Dr. Rixa Freeze and Dr. David Hayes,” Evidence Based Birth, https://www.youtube.com/watch?v=bmuMIFgPk4Y.
47. “EBB 172 - Breech Vaginal Birth with Dr. Rixa Freeze and Dr. David Hayes,” Evidence Based Birth, https://www.youtube.com/watch?v=bmuMIFgPk4Y.
48. “EBB 172 - Breech Vaginal Birth with Dr. Rixa Freeze and Dr. David Hayes,” Evidence Based Birth, https://www.youtube.com/watch?v=bmuMIFgPk4Y.
49. “Breech presentation and delivery in singleton term pregnancies in Finland,” Georg Machray, Väitöskirja (Helsingin yliopisto, 2018), 8.
50. “EBB 172 - Breech Vaginal Birth with Dr. Rixa Freeze and Dr. David Hayes,” Evidence Based Birth, https://www.youtube.com/watch?v=bmuMIFgPk4Y.
51. Tone Lindtveit et al, “Women’s experiences with planned singleton upright breech birth - A phenomenological study,” Sexual & Reproductive Healthcare 39 (2024): 2.
52. “EBB 172 - Breech Vaginal Birth with Dr. Rixa Freeze and Dr. David Hayes,” Evidence Based Birth, https://www.youtube.com/watch?v=bmuMIFgPk4Y.
53. “EBB 172 - Breech Vaginal Birth with Dr. Rixa Freeze and Dr. David Hayes,” Evidence Based Birth, https://www.youtube.com/watch?v=bmuMIFgPk4Y.
54. “EBB 172 - Breech Vaginal Birth with Dr. Rixa Freeze and Dr. David Hayes,” Evidence Based Birth, https://www.youtube.com/watch?v=bmuMIFgPk4Y.
55. “EBB 172 - Breech Vaginal Birth with Dr. Rixa Freeze and Dr. David Hayes,” Evidence Based Birth, https://www.youtube.com/watch?v=bmuMIFgPk4Y.
56. Elli Toivonen, “Breech Presentation: Outcome according to the mode of delivery, cardiotocography and childbirth experience,” Väitöskirja (Tampereen yliopisto, 2018), 79.
57. Elli Toivonen, “Breech Presentation: Outcome according to the mode of delivery, cardiotocography and childbirth experience,” Väitöskirja (Tampereen yliopisto, 2018), 84.
58. Satu Ferreira ja Viivi Rantala, “Äitien kokemuksia perätilasynnytyksestä,” Opinnäytetyö (Tampereen ammattikorkeakoulu, 2019), 21.
59. Satu Ferreira ja Viivi Rantala, “Äitien kokemuksia perätilasynnytyksestä,” Opinnäytetyö (Tampereen ammattikorkeakoulu, 2019), 22.
60. Satu Ferreira ja Viivi Rantala, “Äitien kokemuksia perätilasynnytyksestä,” Opinnäytetyö (Tampereen ammattikorkeakoulu, 2019), 25.
61. Satu Ferreira ja Viivi Rantala, “Äitien kokemuksia perätilasynnytyksestä,” Opinnäytetyö (Tampereen ammattikorkeakoulu, 2019), 26.